F1的故事，安全沒有捷徑

記得工廠設置初期，點膠機是令我印象最深刻的機台。點膠機的功能是把螢光膠從針筒裡面擠出來滴到導線架上，因此當針頭下壓吐膠時的位置是危險區域。會令我印象深刻是因為發生過的職傷案例很經典。

新的點膠機台到廠沒幾天，同仁A把手伸到機台內調整針頭高度時，旁邊另一位同仁B和A聊天，一不小心按到啟動鈕，針頭就在A的手上刺了一個洞。當時評估類似的狀況，再發機率不高，所以決定只做教育宣導和張貼警示，當天集合所有同仁口頭宣導外，為了避免日後新進同仁不知此規定，特地在機台上貼了二張紙，”此機台限單人操作，嚴禁二人操作”，”手要先離開機台，才可按啟動按鈕”。

只要張貼警示標識，同仁就應該就不會受傷了吧?

硬體改善比口頭宣導重要

不到一星期，同仁C把左手伸到機台內作業，結果左手還沒伸出來，自己就用右手按啟動鈕，針頭在手上又刺了一個洞。製造主管為了防止類似案件再發，於是要求設備工程師在機台上設定雙手啟動功能，左手需按電腦鍵盤上的F1鍵，右手必須同時按觸控螢幕上的按鈕，為了預防有人想用手肘和手指同時按壓，二個按鍵距離超過90公分，確保無法使用單手操作。這個硬體改善方式我們認為應該無敵，因為不可能有人可以單手按二個按鈕。

雖然相較於原本單手操作來說，這改善會造成每小時的產能稍微降低，但製造主管認為同仁的安全比較重要，所以支持這個決定。

機台是死的，人是活的

隔了幾天在工廠巡檢時，發現為什麼有同仁只用單手就可操作機台，近看才發現他把F1按下後，在按鍵縫隙插了棉花棒，不讓F1彈回，這樣就可單手操作來縮短每批作業時間以增加產能，製造主管得知這這件事後把同仁訓斥了一頓。當天就公告新規定，嚴禁安全互鎖裝置旁路(safety interlock bypass)，日後如果有人讓機台安全功能失效，就依規定懲處，個人績效獎金歸零，我想應該沒有人會和自己的獎金過不去。

就如童話，從此以後王子跟公主過著幸福快樂的日子?每位同仁都會守規定，不再讓安全裝置失效，如果你這麼想?只能說你應該沒待過工廠。

隔了二週，夜班巡檢時，發現放在角落邊的點膠機，怎麼有人只用右手按螢幕就可操作，引起我的好奇，於是往前查看。這時同仁看到我靠近，就立即轉身往其他地方走，心裡一想肯定有鬼，該不會動了什麼手腳。仔細一看，奇怪F1按鍵沒有被棉花棒卡住，也沒被黏上膠帶，難道機台設定被改過嗎?心中正覺得納悶時，發現F1鍵怪怪的、有點歪，於是把F1按鈕拿起來，沒想到按鈕凹槽內塞了小紙片，目的是讓F1鍵保持常按狀態。

我很想跟製造部的同仁說，公司請你是來操作機台，不是來破壞機台。你以為拆了F1，就能讓你的產能像F1賽車一樣飛快嗎?別忘了開快車會出車禍，為了搶幾秒鐘的產能，可能會讓你受傷，讓公司損失更多的產能，因為你受傷，還要找人來加班，讓公司多付加班費。如果這位破解高手真的想幫公司增加產能，我會建議他轉調研發單位。

這個案例很經典，希望能提醒你，事故預防的三個關鍵:

1.標示宣導是不夠的。宣導標示都是該做，但若只跟同仁說左手在機台內時，右手不能按啟動鈕，但他會為了貪快或是一時疏忽而導致受傷。

2.硬體防護才有保障。機台設計階段時考量本質安全，盡量讓安全連鎖裝置不容易bypass或是一旦被bypass則機台無法運轉。用硬體改善比宣導更有效，只要人員不是故意破壞，一定可以預防事故發生。

3.考量人性才能長久。如何避免人員將安全裝置bypass，有人說:「很難啦，因為有產能壓力、因為手是長在別人身上。」我能理解會有這想法，所以要先了解同仁想要bypass的原因是什麼?是為了求快速?還是嫌麻煩?還是想偷懶?從同仁的反應來化解疑慮。

除此之外，還要安排貓抓老鼠的遊戲，由環安或品管人員不定時稽核，一旦抓到違規就公告懲處，讓同仁知道我們是玩真的。你認真，他才會當真，如此就能減少同仁投機取巧的機率，也能保護同仁的安全。

安全沒有捷徑，慢慢來，比較快。